组员
| 金俊安 | 张铭杨 | 姚宏 | 钟臻超 | 张小彬 |
目录
压疮→压力性损伤定义变化
压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
压力性损伤是对皮肤和下层软组织的局部损伤，通常位于骨突出处或与医疗或其他设备有关部位。损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，并可能疼痛。损伤是由于强烈和/或长时间的压力或压力与剪切相结合而发生的。软组织对压力和剪切的耐受性也可能受到微气候，营养，灌注，合并症和软组织状况的影响。
NPUAP分级及护理方案
1期压力性损伤-有指压不变白的红斑，皮肤完整
具体情况：完整的皮肤，局部出现压之不褪色的红斑，常发生在骨隆突处。深色皮肤可能看不见皮肤发红的情况，但局部的皮肤颜色可能和周围的皮肤不同。该部位可能有疼痛、变硬、柔软、潮湿或与周围的组织相比较热或冷。
护理方法：
1.系统评估局部伤口状况
2.局部伤口处理：
（1）此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，局部可以不用任何敷料，加强翻身、局部减压，即可阻止压力性损伤的发展。
（2）减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化
2期压力性损伤-部分皮层缺失伴真皮层暴露
具体情况：表皮及部分真皮组织的缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。具体表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。这个阶段应该与皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。青肿表示怀疑深层组织损伤。
护理方法：1.系统评估局部伤口状况
2.局部伤口处理：（1）小水疱(直径小于 5mm)处理方法： 未破的小水疱应减少和避免摩擦，防止破裂感染，粘贴透明薄膜敷料或水胶体敷料，约 5～7 天水疱吸收后才将敷料撕除。
（2）大水疱(直径大于 5mm)处理方法 使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。
（3）浅层溃疡 2 期压力性损伤创面通常是表皮破溃，出现红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用水胶体敷料或高吸收的敷料如泡沫敷料，换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。
3期压力性损伤-全层皮肤缺失护理方法
具体情况：失去全层皮肤组织，伤口可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。可能存在腐肉，但不影响组织损伤深度的判断，可能存在潜行和瘘道。第 3 期压力性损伤的深度随解剖位置的不同而变化，鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此第 3 期溃疡可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第 3期压力性损伤可能非常
深。
护理方法：1.系统评估局部伤口状况
2.局部伤口处理：3 期、4 期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，可能首先要进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，采取合适的清创方法。清创后 3 期和4 期压力性损伤伤口可表现为有黄色腐肉或坏死组织覆盖的黄色伤口，也可能是红色伤口或感染的伤口，需根据不同的情况给予不同的处理，对于面积大、深的压力性损伤必要时进行外科手术治疗。
（1）黄色伤口的处理： 伤口有黄色腐肉，渗液多，可使用高吸收的敷料如藻酸盐、美盐等敷料，根据渗液情况 1～2 天换药。
（2）红色伤口处理 ：处理的重点是控制渗液，维持合适的湿润伤口床 ，促进肉芽的生长。伤口面积大，渗液较多时可使用藻酸盐敷、AQUCEL 敷料、胶原蛋白敷料等填充伤口，用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定，根据渗液每天或 2～3 天换药；也可根据情况使用负压伤口治疗。
（3）伤口合并感染的处理： 当伤口存在感染症状时，此期伤口处理的重点是清创、控制感染。全身或局部使用抗生素前先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验，根据培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，使用抗菌敷料如银离子敷料填塞或覆盖伤口，根据选择的敷料特性和伤口渗液情况决定换药次数
4期压力性损伤-全层皮肤和组织缺失
具体情况：全皮层缺失，并包括暴露骨、肌腱和肌肉。可能会呈现腐肉或焦痂。通常有潜行和窦道出现。第 4 期压力性损伤的深度因解剖结构而不同。鼻梁，耳，枕部和踝部没有（脂肪）皮下组织，这些溃疡可以是浅表的。第 4 期压力性
损伤可以延伸到肌肉和支撑结构（例如：筋膜、肌腱或结缔组织），可能形成骨髓炎。往往可见或触及骨骼和肌腱。
护理方法：同3期压力性损伤护理方法
不可分期压力性损伤-持续的指压全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖
具体情况：失去全层皮肤组织，但溃疡的底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有去除足够的腐痂或痂皮，暴露伤口床的基底，才能确定真正的深度和分期，可能是一个 3期或 4 期的压力性损伤。
护理方法：1.系统评估局部伤口状况
2.局部伤口处理：伤口表面被坏死组织、腐肉、硬痂覆盖，坏死组织的存在影响伤口评估、促进细菌的生长、产生臭味、影响伤口的愈合，因此通常需彻底清创,去除坏死组织,减少感染。临床上需根据患者与家属的意愿、患者的全身情况、伤口的状况来决定是否需要进一步的治疗，然后选择合适的清创方法。清创后根据伤口的状况选择合适的敷料，可借鉴 3 期和 4 期压力性损伤的伤口处理方法。
深层组织损伤-持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
具体情况：潜在的软组织受压力或剪切力的损害，皮肤局部变成紫色或褐紫红色，或呈现充血的水疱。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或较冷。深肤色患者，深部组织损伤可能难以发现。损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水泡开始，这个创伤部位可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，损伤处也可能迅速发展，暴露皮下组织。
护理方法：1.系统评估局部伤口状况
2.局部伤口处理：怀疑深层组织受损的压力性损伤病变发展快速，及时给予合适的护理，伤口也通常很快恶化。因此对此期的伤口反对剧烈和快速的清创，建议使用无粘性的、无创伤的敷料如硅胶泡沫敷料、无黏边泡沫类的敷料，提供一个安全、温和的环境，需仔细观察伤口，观察有无伤口的恶化如：红肿、气味、疼痛、发热等，必要时给予清创等处理。
最新治疗方法
目前现代医学治疗主要包括营养治疗、创面敷料治疗、物理干预治疗、细胞治疗等。
营养治疗：压疮的发生、发展及愈合时间与营养状态有密切的关系，及时全面评估营养状况及营养摄入情况，积极纠正营养状态对压疮恢复起着至关重要的作用。
创面敷料治疗：目前可分为湿性、干性愈合敷料治疗。干性愈合敷料治疗主要起到保护及隔绝的作用，但易使创面形成“脱水坏死”状态，不利于上皮细胞生长。湿性愈合敷料治疗指采用湿性愈合新型敷料，如水凝胶敷料、水胶体敷料等，应用湿性愈合理论，为创面营造湿润环境，有利于坏死组织及纤维蛋白溶解，对创面的完整愈合起到促进作用。湿性敷料在吸收性、密闭性等方面具有明显优越性，能够有效预防感染，促进活性物质释放，同时改善创面微循环的低氧状态，为伤口及创面快速愈合创造较适宜的环境。
物理干预疗法：主要包括激光照射、紫外线、高压氧、电刺激等。电刺激可直接刺激肌肉力量改变，间接影响压力的重新分布，同时还可增强胶原蛋白、DNA合成、ATP浓度等细胞活性，增加组织灌注，减少水肿，促进血管再生，诱导细胞分化，从而促进创面愈合[29]。高压氧治疗：高压氧治疗可提高血氧分压，使局部组织的物理溶解氧量增加，改善其血供不足或障碍，从而减少组织坏死。
负压封闭引流技术（VSD）：通过负压吸引的方式将创面渗出物、坏死组织和细菌等引流排出，并促进肉芽组织生长，为创面修复创造有利条件。此方法通过与中药冲洗液结合，能明显抑制创面炎症反应、促进创面愈合。
手术治疗：主要包括“外科清创术”及“局部皮瓣转移术”等术式。清创术是通过切除明确坏死组织，以减少坏死组织的重吸收，但周边正常组织受到损伤可能引发患者严重疼痛感，重建部位极易发生压疮复发、切口裂开等问题。局部皮瓣转移术是根据创面的部位、大小等特点，以就近、便于转移和供区缝合为原则，切取正常组织的皮瓣，移植到清创后创面部位，为提高存活率及成功率，常联合负压封闭引流技术等治疗方式。
最新治疗方法：
目前现代医学治疗主要包括营养治疗、创面敷料治疗、物理干预治疗、细胞治疗等。
营养治疗：压疮的发生、发展及愈合时间与营养状态有密切的关系，及时全面评估营养状况及营养摄入情况，积极纠正营养状态对压疮恢复起着至关重要的作用。
创面敷料治疗：目前可分为湿性、干性愈合敷料治疗。干性愈合敷料治疗主要起到保护及隔绝的作用，但易使创面形成“脱水坏死”状态，不利于上皮细胞生长。湿性愈合敷料治疗指采用湿性愈合新型敷料，如水凝胶敷料、水胶体敷料等，应用湿性愈合理论，为创面营造湿润环境，有利于坏死组织及纤维蛋白溶解，对创面的完整愈合起到促进作用。湿性敷料在吸收性、密闭性等方面具有明显优越性，能够有效预防感染，促进活性物质释放，同时改善创面微循环的低氧状态，为伤口及创面快速愈合创造较适宜的环境。
物理干预疗法：主要包括激光照射、紫外线、高压氧、电刺激等。电刺激可直接刺激肌肉力量改变，间接影响压力的重新分布，同时还可增强胶原蛋白、DNA合成、ATP浓度等细胞活性，增加组织灌注，减少水肿，促进血管再生，诱导细胞分化，从而促进创面愈合[29]。高压氧治疗：高压氧治疗可提高血氧分压，使局部组织的物理溶解氧量增加，改善其血供不足或障碍，从而减少组织坏死。
负压封闭引流技术（VSD）：通过负压吸引的方式将创面渗出物、坏死组织和细菌等引流排出，并促进肉芽组织生长，为创面修复创造有利条件。此方法通过与中药冲洗液结合，能明显抑制创面炎症反应、促进创面愈合。
手术治疗：主要包括“外科清创术”及“局部皮瓣转移术”等术式。清创术是通过切除明确坏死组织，以减少坏死组织的重吸收，但周边正常组织受到损伤可能引发患者严重疼痛感，重建部位极易发生压疮复发、切口裂开等问题。局部皮瓣转移术是根据创面的部位、大小等特点，以就近、便于转移和供区缝合为原则，切取正常组织的皮瓣，移植到清创后创面部位，为提高存活率及成功率，常联合负压封闭引流技术等治疗方式。